બનાવટી હોસ્પિટલના રેકોર્ડ્સ, બનાવટી લેબ રિપોર્ટ્સ: દિલ્હી કોર્ટે મેડિક્લેમ વિવાદમાં વીમા કંપનીની તરફેણમાં ચુકાદો આપ્યો

નવી દિલ્હી: તપાસકર્તાઓએ શોધી કાઢ્યું કે દર્દીના હોસ્પિટલના રેકોર્ડ્સ દર્શાવે છે કે તેણીને ડિસ્ચાર્જ કર્યા પછી લગભગ 20 મિનિટ પછી ઇન્જેક્શન મળ્યું હતું – દસ વિસંગતતાઓમાંની એક જે તબીબી દસ્તાવેજોની શંકાસ્પદ બનાવટી તરફ ધ્યાન દોરે છે તે પછી દિલ્હીની ગ્રાહક અદાલતે આરોગ્ય વીમાના દાવાને નકારી કાઢવાના વીમાદાતાના નિર્ણયને સમર્થન આપ્યું છે.દિલ્હી સ્ટેટ કન્ઝ્યુમર ડિસ્પ્યુટ્સ રિડ્રેસલ કમિશને બજાજ એલિયાન્ઝ જનરલ ઈન્સ્યોરન્સની તરફેણમાં ચુકાદો આપ્યો, અગાઉના ડિસ્ટ્રિક્ટ કમિશનના આદેશને બાજુ પર મૂકીને, જેમાં વીમા કંપનીને પૉલિસીધારકને વ્યાજ સહિત રૂ. 41,530 ચૂકવવા અને વળતર તરીકે રૂ. 25,000 ચૂકવવાનો નિર્દેશ આપવામાં આવ્યો હતો.શું હતો વિવાદ?પૂજા કુમારીએ Bajaj Allianz પાસેથી ઓનલાઈન હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ પોલિસી ખરીદી હતી, જે 14 જુલાઈ, 2021 થી જુલાઈ 14, 2022 સુધી માન્ય હતી, જેમાં રૂ. 3 લાખની વીમાની રકમ હતી. એપ્રિલ 2022 માં, તેણીને મેક્રોસાયટીક એનિમિયાની સારવાર માટે નવી દિલ્હીની મહાવીર મલ્ટિસ્પેશિયાલિટી હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવી હતી. તે 1 એપ્રિલથી 5 એપ્રિલ, 2022 સુધી હોસ્પિટલમાં દાખલ રહી, અને હોસ્પિટલે 41,530 રૂપિયાનું અંતિમ બિલ એકત્ર કર્યું, જે તેણે ચૂકવ્યું અને પછી વીમા કંપની પાસેથી વસૂલ કરવાની માંગ કરી.બજાજ એલિયાન્ઝે જુલાઈ 2022 માં દાવો નકારી કાઢ્યો હતો જ્યારે તેની તપાસ એજન્સી, એઝોન હેલ્થકેર સર્વિસે, હોસ્પિટલની મુલાકાત લીધી હતી અને તબીબી રેકોર્ડ્સમાં શ્રેણીબદ્ધ અસંગતતાઓને ફ્લેગ કર્યા હતા.સૌથી આકર્ષક શોધ સ્રાવ અને સારવારના રેકોર્ડમાં વિરોધાભાસ હતો. ડિસ્ચાર્જ સારાંશ મુજબ, દર્દીને 5 એપ્રિલ, 2022 ના રોજ બપોરે 12:42 વાગ્યે રજા આપવામાં આવી હતી. તેમ છતાં ઇનપેશન્ટ કેસ પેપર્સે દર્શાવ્યું હતું કે તેણીની વાઇટલ રેકોર્ડ કરવામાં આવી હતી અને તે જ દિવસે બપોરે 1:00 વાગ્યે ઇન્જેક્શન આપવામાં આવ્યું હતું – તેણી કથિત રીતે હોસ્પિટલ છોડ્યાની લગભગ 20 મિનિટ પછી.તપાસકર્તાએ આને “ખોટો અને બનાવટી કેસ” તરીકે ફ્લેગ કર્યો.તે એકમાત્ર લાલ ધ્વજ ન હતો. તપાસ અહેવાલમાં અન્ય નવ વિસંગતતાઓ સૂચિબદ્ધ છે, જેમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:લેબના અહેવાલો પર નામ આપવામાં આવેલ પેથોલોજિસ્ટ, ડૉ. કે.ડી. ગાંધી (એમડી પેથોલોજી) એ લેખિતમાં પુષ્ટિ કરી કે દર્દીના નામે સબમિટ કરાયેલા અહેવાલો તેમના દ્વારા ચકાસવામાં આવ્યા ન હતા, એમ કહીને કે “આ રિપોર્ટ મારા દ્વારા ચકાસવામાં આવ્યો નથી.”દર્દીઓના કેસ પેપરમાં નોંધાયેલા લક્ષણો તપાસ દરમિયાન દર્દીએ પોતે જે જણાવ્યું હતું તેનાથી અલગ હતા – રેકોર્ડ્સમાં નીચા ગ્રેડનો તાવ, થાક અને શરીરનો દુખાવો નોંધવામાં આવ્યો હતો, જ્યારે દર્દીએ ઉચ્ચ તાવ, ઉલટી અને પેટમાં દુખાવો વર્ણવ્યો હતો.દર્દીએ જણાવ્યું કે ગોળીઓ અને સિરપ ડિસ્ચાર્જ પછી સૂચવવામાં આવ્યા ન હતા, જે નર્સિંગ રેકોર્ડ અને ડિસ્ચાર્જ કાર્ડ બંનેનો વિરોધાભાસ કરે છે.આ બધાની ટોચ પર, તપાસમાં બહાર આવ્યું છે કે મહાવીર મલ્ટિસ્પેશિયાલિટી હોસ્પિટલ ઇનપેશન્ટ સારવાર માટે DGHS હેઠળ નોંધાયેલ નથી. હોસ્પિટલે મે 2021 માં નોંધણી માટે અરજી કરી હતી, પરંતુ દાવા સમયે અરજી હોલ્ડ પર રહી હતી.કોર્ટે શું કહ્યું?આયોગે ડૉ. કે.ડી. ગાંધીના લેખિત ઇનકાર પર ખાસ ધ્યાન આપ્યું. જસ્ટિસ સંગીતા ઢીંગરા સેહગલ (પ્રમુખ) અને બિમલા કુમારી (સદસ્ય) ની બનેલી બેન્ચે અવલોકન કર્યું હતું કે જિલ્લા કમિશને ડૉક્ટર ગાંધીની દેખરેખ હેઠળ દર્દીની સારવાર કરવામાં આવી હોવાના નિષ્કર્ષમાં “એક સ્પષ્ટ ભૂલ કરી હતી”, “જ્યારે ડૉ. કે.ડી. ગાંધીએ પોતે જ તેનો ઇનકાર કર્યો હતો.”કમિશને બજાજ આલિયાન્ઝ પૉલિસીના માનક નિયમો અને શરતોમાં છેતરપિંડી કલમનો ઉલ્લેખ કર્યો છે, જે જણાવે છે કે “જો કોઈ કપટપૂર્ણ માધ્યમો અથવા ઉપકરણોનો ઉપયોગ કરવામાં આવે અથવા બનાવટી અને/અથવા બનાવટી દાવાને સમર્થન આપતા દસ્તાવેજો વીમાદાતા દ્વારા વીમાધારક/વિમાધારકના પ્રતિનિધિ પાસેથી પ્રાપ્ત થાય, તો કોઈપણ દાવો/લાભ મેળવવા માટે અને પોલિસી હેઠળના તમામ લાભો/દાવાઓ વીમા હેઠળના તમામ દાવાઓ/ લાભો મેળવવા માટે. અથવા તે હેઠળની ચૂકવણી જપ્ત કરવામાં આવશે.“આ કલમને હકીકતો પર લાગુ કરતાં, કમિશને જણાવ્યું હતું કે વીમાદાતા પાસે દાવો નકારી કાઢવા માટે માન્ય આધારો છે.જિલ્લા કમિશનના આદેશને બાજુ પર રાખીને, રાજ્ય કમિશને તારણ કાઢ્યું હતું કે “જરૂરી તપાસ કરાવ્યા પછી, અપીલકર્તા દ્વારા નીતિના નિયમો અને શરતો અનુસાર દાવો યોગ્ય રીતે નકારી કાઢવામાં આવ્યો હતો અને અપીલકર્તાના ભાગ પર સેવાની કોઈ ખામી નકારી શકાય નહીં.”