બજાજ આલિયાન્ઝે મેડિક્લેમ વિવાદ જીત્યો જ્યારે તપાસકર્તાએ શોધી કાઢ્યું કે હોસ્પિટલના રેકોર્ડમાં છેડછાડ કરવામાં આવી હતી

નવી દિલ્હી: દિલ્હી ગ્રાહક અદાલતે મેડિક્લેમની રકમની ભરપાઈ કરવાનો નિર્દેશ આપતા આદેશને બાજુ પર રાખ્યો છે, જેમાં એવી ધારણા છે કે તપાસમાં હોસ્પિટલના રેકોર્ડમાં બહુવિધ ભૂલો અને વિસંગતતાઓ બહાર આવ્યા પછી દાવો નકારી કાઢવામાં વીમાદાતા વાજબી હતા.જસ્ટિસ સંગીતા ઢીંગરા સેહગલ (પ્રમુખ) અને બિમલા કુમારી (સદસ્ય) ની બનેલી બેન્ચે જિલ્લા કમિશનના આદેશ સામે બજાજ આલિયાન્ઝ જનરલ ઈન્સ્યોરન્સ દ્વારા દાખલ કરવામાં આવેલી અપીલને મંજૂરી આપી હતી, જેમાં અગાઉ વીમેદાર ગ્રાહકને વળતરની સાથે દાવાની રકમ ચૂકવવાનો નિર્દેશ આપ્યો હતો.શું હતું વીમા દાવો વિશે વિવાદફરિયાદી, અશોકે, 30 ડિસેમ્બર, 2021 થી 29 ડિસેમ્બર, 2022 સુધી માન્ય બજાજ આલિયાન્ઝ પાસેથી 3 લાખ રૂપિયાની વીમાની રકમ સાથે આરોગ્ય વીમા પૉલિસી ખરીદી હતી. પોલિસીના સમયગાળા દરમિયાન, તેમને કમળાની સારવાર માટે 8 નવેમ્બર, 2022ના રોજ પ્રસાદ હેલ્થ કેર મલ્ટિસ્પેશિયાલિટી હોસ્પિટલ અને ફર્ટિલિટી સેન્ટરમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા અને 12 નવેમ્બર, 2022 સુધી હોસ્પિટલમાં દાખલ રહ્યા હતા.હોસ્પિટલે 36,847 રૂપિયાનું અંતિમ બિલ જનરેટ કર્યું હતું, જે ફરિયાદીએ ચૂકવ્યું હતું.જો કે, પછી તેણે પોલિસી હેઠળ વળતરની માંગણી કરી જેને વીમા કંપનીએ ચકાસણી માટે વીમાધારકના અસહકાર અને તથ્યોની ખોટી રજૂઆતને ટાંકીને નકારી કાઢી.નામંજૂર પત્રમાં જણાવાયું છે કે “દાવાના દસ્તાવેજોની ચકાસણી ઉપરોક્ત દાવેદારને આંતરડાના તાવ સાથે તીવ્ર વાયરલ હેપેટાઇટિસ (કમળો) ની તપાસ અને સારવાર માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યો હતો અને તે 36,847 રૂપિયાના ખર્ચ માટે દાવો કરી રહ્યો છે. તથ્યોની ખોટી રજૂઆતને ધ્યાનમાં રાખીને નામંજૂર.“દાવાની અસ્વીકારથી નારાજ થઈને, ફરિયાદીએ જિલ્લા ગ્રાહક કમિશનનો સંપર્ક કર્યો, જેણે તેની તરફેણમાં ચુકાદો આપ્યો અને બજાજ એલિયાન્ઝને દાવો દાખલ કર્યાની તારીખથી વાર્ષિક 9 ટકાના દરે વ્યાજ સાથે રૂ. 36,847 ચૂકવવાનો નિર્દેશ કર્યો, તેમજ માનસિક વેદના અને પજવણી માટે વળતર તરીકે રૂ. 25,000 ચૂકવવા આદેશ આપ્યો. ત્યારબાદ વીમા કંપનીએ તે આદેશને રાજ્ય કમિશન સમક્ષ પડકાર્યો હતો.દાવો નકારવાનું કારણ શું હતુંવીમા કંપનીના જણાવ્યા મુજબ, તપાસમાં ફરિયાદી દ્વારા સબમિટ કરાયેલા તબીબી દસ્તાવેજોમાં ઘણી વિસંગતતાઓ બહાર આવી હતી.તપાસ અહેવાલમાં નોંધવામાં આવ્યું છે કે હોસ્પિટલ એક “નેક્સસ હોસ્પિટલ” હતી, કે હોસ્પિટલના સ્ટાફે મુલાકાત દરમિયાન ફિલ્ડ ઓફિસર સાથે ગેરવર્તણૂક કરી હતી, કે ફિલ્ડ ઓફિસરનો ફોન સાંઠગાંઠ ધરાવતા વ્યક્તિઓ દ્વારા દર્દીના નિવેદનને રેકોર્ડ થવાથી અટકાવવામાં આવ્યો હતો અને સમગ્ર ઇન્ડોર કેસ પેપર સ્ટીરિયોટાઇપ હસ્તાક્ષરમાં લખાયેલું હતું.વીમા કંપનીએ વધુમાં એવી દલીલ કરી હતી કે ફરિયાદી અને હોસ્પિટલે વીમા પૉલિસીની મુખ્ય શરતનું ઉલ્લંઘન કર્યું છે, જે જણાવે છે કે કંપની કોઈપણ દાવો ચૂકવવા માટે બંધાયેલી હોય તે પહેલાં વીમાધારકે તમામ પૉલિસી આવશ્યકતાઓને પૂર્ણપણે સહકાર આપવો જોઈએ અને તેને પૂર્ણ કરવો જોઈએ.દિલ્હી ગ્રાહક આયોગ અવલોકનોરાજ્ય પંચે અવલોકન કર્યું હતું કે જિલ્લા કમિશન તપાસકર્તાના તારણોની નોંધ લેવામાં નિષ્ફળ ગયું હતું, જે તેણે કહ્યું હતું કે “સરવે અહેવાલને ધ્યાનમાં લેવો જોઈએ તે કાયદાની સ્થાપિત સ્થિતિની વિરુદ્ધ છે.”તપાસકર્તા અને મોજણીકર્તાના અહેવાલો મહત્વના પુરાવાઓ બનાવે છે તેવા સિદ્ધાંતો પર આધાર રાખીને, કમિશને નોંધ્યું હતું કે તે “એક સ્થાપિત કાનૂની સ્થિતિ છે કે સર્વેક્ષણ અહેવાલોને યોગ્ય વિચારણાની જરૂર છે, સિવાય કે અહેવાલ ભૌતિક પુરાવાઓને ધ્યાનમાં લીધા વિના અથવા તથ્યોની ખોટી રજૂઆતને જાહેર ન કરે.” કમિશને વધુમાં નોંધ્યું હતું કે પ્રતિવાદી તેના દાવાને સમર્થન આપવા માટે કોઈ વિશ્વસનીય પુરાવા રજૂ કરવામાં નિષ્ફળ રહ્યો હતો.કમિશને તારણ કાઢ્યું હતું કે દાવાને યોગ્ય રીતે નકારી કાઢવામાં આવ્યો હતો અને “અપીલકર્તા તરફથી સેવાની કોઈ ખામી નકારી શકાય નહીં.”“અમે અભિપ્રાય આપીએ છીએ કે અપીલકર્તા દ્વારા જરૂરી તપાસ કર્યા પછી, પોલિસીના નિયમો અને શરતો અનુસાર દાવાને નકારી કાઢવામાં આવ્યો હતો અને અપીલકર્તા તરફથી સેવાની કોઈ ખામી નકારી શકાય નહીં,” કમિશને જણાવ્યું હતું.